整合醫學觀點~建議全球社區防疫這樣做

整合醫學觀點~建議全球社區防疫這樣做

到 2020 年 4 月 5 日止,新冠肺炎(COVID-19,全名新型冠狀病毒肺炎,俗稱武漢肺炎)在全球已超過 121 萬人確診,182 國遭到侵襲,六萬六千多人死亡(註1)。不少國家在這一波無可避免的疫情中,陷入社區危機,並且陷入資源大量耗用,因此社區防疫愈顯重要,而約莫在 3 月 10 日,義大利已經發布全境封城的訊息。

新冠病毒粗分為 L 型與 S 型

根據中國武漢專家在大流行期間的報告,新型冠狀病毒按照核酸序列,粗分為 L 型與 S 型,L 型佔 70% 且症狀較明顯,是造成武漢初期大量死亡的可能原因,S 型佔 30% 而症狀較輕微,也就是目前可能的無症狀感染者的來源。

總體而言,L 型在警戒心較強,考驗衛生體系可否即時有相對應的隔離措施,則可以阻絕感染的擴散,然而在第二波全球大流行的過程中,S 型可能才是主要,正因為是它的特性是症狀輕微,而更難被第一線人員及民眾警覺而防範,包含無症狀感染者與周遭的人共同生活,失去戒心之下「船過水無痕」的接觸或飛沫感染,所以考驗的不再是隔離政策,而是全民衛生習慣,包含洗手以及在正確時機戴口罩,還有公共設施與社會制度的防疫設計。

但是以台灣目前的經驗,因為超前防疫奏效,阻絕症狀明顯的 L 型,社區感染則可能是以 S 型為主,死亡率相對低,目前全球死亡案例發現,多為超過 50 歲成人與多重慢性病長者,還有抽菸史的族群死亡率較高,可顯見對於特定族群有一定攻擊能力,可能是病毒 S 蛋白親和人類肺泡修復性ACE2蛋白所致,對慢性病族群的負擔尤其高。

如果衛生決策者把新冠肺炎當成流感,這並不確實,也是加大社區傳播的風險,世界衛生組織(WHO)已經公布流感與新冠肺炎的不同,其中最重要的是,新冠肺炎的治療主軸為支持治療,亦依靠實驗室Real time PCR(註2)確診,而消耗大量醫療動能、以及增加病人確診前的時間差,與繼續感染他人的風險。因為目前快篩試劑、抗原追蹤、疫苗都還在研發階段,要經過很嚴格的認證過程直到基層醫療體系可以普及使用時,早就過了疫情的高峰非常久了,整套治療指引發展完成並適合國家醫療體系使用時,它也不再是「新興」傳染病。 對慢性病族群與醫院型態的負擔

整合醫學科的特色,是特別注重基層照護病患上的策略整合,避免無效、浪費與有害的醫療,這在老年與慢性疾病族群上特別明顯,不論傳染病或非傳染病。

不管是在已開發國家高齡社會慢性病人口增加,或是開發中國家慢性病年輕化的現象,為了減輕醫療資源的耗用,我們會鼓勵分級,增加基層社區機構的自治與守門功能,並強調向下轉銜照護,避免過度濫用醫學中心、不必要的高端醫療造成制度與病人本身的負擔。

但是新興傳染病的防疫會打破這個法則,首先,它需要高度上至下(Top down)控管、製作統一標準的政策。再者,基於基層如診所或小型地方醫院,其建築設計與應對能力面對防疫需求,不若大型建築的醫療機構能做到提前分流以減少其他病人風險,求診會被指定以建築與資源都有優勢的大型機構為優先。最後,如果該國的大型醫療機構是以綜合醫院為主,更是增加困難,院內病人即便分流也有無可避免交叉感染的風險,以上將影響到非此次新冠肺炎的原本慢性病族群,並延後他們的治療,無可避免大量資源將遭到耗用。

況且面對新興傳染病,快篩試劑與抗原檢測還沒整個分配下來,由於區域醫院體系送檢體至指定實驗室,比送到醫學中心有更長的等待時間,危險程度是不亞於醫學中心的。

「跳島戰略」與「分艙分流」的準備

在台灣的SARS(註3)經驗培養出的觀點,封城不具效益,因為得知消息者會提前離開封城區域,而造成更大規模的傳染,台灣所應對的措施除了成功的社區自主健康管理,醫院設施間是專責醫院與轉銜系統構成的「跳島戰略」,對醫院內則是「分艙分流」,確實精細運用醫療資源處理好每一個病人。

圖表1:台灣超前部署流程示意,確診病患將進行分流管理與專責醫院,這轉診系統被稱為跳島戰略。然而在未確診的疑似病人則有很大的彈性,前期可以集中管理,隨著疑似案例數增加,則政策上需要考慮回歸社區管理,所以內科病房與社區醫學的體系整合,就相當重要。

可以的建議是,以台灣在 2003 年 SARS 和平醫院事件之後建立的制度,規劃各區在新興傳染病期前就準備好專責醫院,專門性接納這樣新興傳染病的病人集中管理,這不是只有傳染病,任何公共衛生災害造成的大量傷患都適用,而且適當劃定區域的專責醫院,有助於即時計算適用床數與人力,也準備好病人轉送的轉銜的「跳島戰略」。

「分艙分流」則是院內管理最重要的一環,由於無法排除新型冠狀病毒空氣傳播,篩檢發燒站外推至醫院急診之外是第一部提前分流,對醫院內呼吸道傳染疾病的病人與其他病人的動線區隔,還有疑似病人病房盡量一間的處理,都是大大降低院內交叉感染的機會。

圖表 2 與 3:因為超前部署,降低疫調負擔,並採行有效的分流管理,不會導致台灣在 2003 年 SARS 的覆轍。台灣在 SARS 的經驗,境外案例三週內隨即帶來境內確診巨大的影響,而在今年 COVID-19 疫情,境內案例的發生,顯然已經不受境外案例衝擊的影響。  防疫不能忽視長照系統

第一波阻絕外來感染,是偏重機場、港口的防疫,而在第二波進入絕大多數國家社區防疫,很多國家已經做好公共設施和衛生教育的提升,所以最後社區防疫的關鍵是醫療設施,因為人群有可能從這些場合帶出到社群。

但是在基層衛生的觀點,當政者和醫院管理者、當地民眾高度警戒心之下,醫院的防疫不是問題。問題在於,醫療設施不是只有純粹醫院,還有很多社福機構、安養院、護理之家,尤其這些收容的族群正是健康原本就差,是新型冠狀病毒攻擊的族群,平時的感染控制又在各國不同背景下有所差異,未必能夠到達醫院的水準,如果沒有足夠的給付用於這些機構的防疫,他們藉由照護人員(Health worker)與探病親友傳播,將會是社區防疫漏洞。 避免社會安全的破網成為防疫破網

另一個就是街友(Homeless),街友為社會安全破網的邊緣,衛生與健康狀態較差,而且對於健康政策有較大機會不願意配合,這在各國經濟文化發展的背景下嚴重程度不同,應對方式也不同,以台灣為例,多數街友就喜歡在火車站這種最具風險的地方聚集,美國紐約地鐵也有類似狀況。除了加強安置,重點是,他們的考量與社會支持足夠的大多數人不同,可能不會主動接受篩檢或配合治療,以及配合提升自身的衛生習慣,如最基本的戴口罩、洗手。

在台灣,因為有健保的存在,大大降低了篩檢的負擔。而階級差異越大、有長期健康不平等的國家,社會愈有可能附帶健康識能不均,而阻止社區傳染鏈發生的預期效能不佳。

智慧創新介入篩檢與統整資訊

面對社區防疫之際,你需要的不是最新的資訊,而是最正確的資訊。台灣因為是封閉的海島國家,所以中央政府人為的例行記者會有用,但是幅員較大的國家仍仰賴當地政府運作,人為統合發布資訊與安定民心很難步調統一,而違反統合防疫政策的原則,所以相當仰賴智慧醫療解決資訊處理不一致的問題,以及減少恐懼而濫用急診篩檢,進而造成更多在急診群聚感染的機會。

不侵害各國人權法律為前提下,由上而下的發布資訊是可以值得鼓勵的,台灣有官方疾管家在 LINE 平台上發布統一資訊,也有口罩統一發放的藥局地圖供全國民眾參考,達到藥局機動性防疫服務的效能。如果政府方資訊統整有困難,由下而上接受民間的研發亦可行,重點在於互相合作,為社會的信任與安定共同肩負責任。民間的研發或許有更大的能量去審議疫情時發生的謠言與假資訊,減少因為恐慌而發生不必要的消費、囤積物資,與增加不必要的仇恨。

另外數位醫療的真締,一直是減輕人的工作負荷,雖然在有些國家的操作未必能達到指標,因為登錄資料的操作者與使用者角色不同,台灣在入境機場就有要求旅客登入旅遊史的機制,而不會增加通關人員的負擔,在社區因為有健保卡,更是自動化追蹤所有旅遊接觸史,也作為社區領取物資的依據。 更多的智慧替代人力與通訊醫療

21 世紀大量增加了人面對人的工作,但是新興傳染病可能就像這次,拉開了人與人之間的距離與接觸頻率,改變人們的消費行為,甚至疫情之後也被記得,這不必然是人類經濟的衰敗指標,而是有可能是產業轉型的開始,就像餐廳聚餐改為網路訂購外送服務,降低感染風險,台灣的經驗是,醫院內部交叉感染是在不同單位間流動的人力所導致,所以也可以考慮將不同單位之間運送與照護的人力,提升為更多機器人與智慧床的使用,減少感染,是值得投資與考慮的。

通訊醫療的建構非常重要,它可以在疫情來時,增加穩定社會的力量。由於疫情期間,居家訪視的社區病人,也會因為服務單位保守,而受到影響。社區醫療在疫情來時,需要更多的通訊醫療,甚至自主隔離者也會因為恐懼,而有線上諮商的需求。但是通訊醫療在不同國家,有不同的法律限制與瓶頸,需要快速解決這些問題,這次疫情趕不及,下次也可以被應用上。

不同於某些專家觀點,盲目大量地投入醫療人力,其實在整合醫學科的觀點相當忌諱,如果大量而訓練不足的人力投入,或是沒有適當輪替制度的投入,只會增加更多的傳染機會,我們有很多技術可以取代這些,只要我們願意去推動。其實即便有大量空氣或飛沫傳染病人,如果有適當管道給予病人遵守來自醫療端的資訊,配合隔離與自我照護,未達到重症前,不若燒燙傷或創傷傷患,是僅需要隔離的硬體設備,並不需要這麼照護人力,所以配合上述技術調整的建議,我們可以避免影響到醫療照護人員的健康,也提升設施的安全。

鼓勵鄰近國家做技術交換

有些國家或許缺乏其中環節的關鍵技術,而無法達到防疫效益,疫情是好的時機讓區域鄰近的國家,以人道為理由做技術交換與分享,解決雙方彼此的問題,達到彼此投資愈多效益愈多,促成雙贏的全民均健。 結論

新型冠狀病毒是一個世紀新興傳染病,以典型且強大的新興傳染病姿態,挑戰人類的應對。在整合醫學科的觀點,我們防疫政策制定須避免濫把流感與新冠肺炎類比,重視與過往疾病的差異,尤其明確評估對於現代高齡社會與慢性病帶來的影響,做提前準備,盤點好「跳島戰略」的布局,以及建立「分艙分流」的管理,並將防疫政策普及醫療外的長照系統,還有社會安全網的弱勢族群。

面對疫情,有智慧替代人力與增加通訊醫療的需求,而不同國家的技術優劣不是焦點,而是如何互補產出能解決需求的技術,不論是資訊的處理或是人力的分擔,追求國際共贏,這些努力的成果,也值得應用到下一波我們又不認識的新興傳染病,這是全球衛生外交的真締。

註 1:全球的疫情即時數字可參考美國約翰霍普金斯大學(Johns Hopkins University),台灣的可參考衛福部疾管署的數據。

註 2:Real-time PCR,中文譯為「即時聚合酶連鎖反應」(Real-time polymerase chain reaction),簡稱 RT-PCR 或 qPCR,是一種在 DNA 擴增反應中,以螢光染劑偵測每次聚合酶鏈鎖反應(PCR)後,產物總量的方法。此實驗法已被眾多科學家採用,因為其偵測範圍廣、靈敏度高、準確、專一及快速。

註 3:SARS 是嚴重急性呼吸道症候群(Severe Acute Respiratory Syndrome)的英文縮寫簡稱。

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